Konzepte und Grundhaltungen therapeutischen Handelns (Weber)

Rechtliche Rahmenbedingungen – Rechtskundigkeit in Österreich

Systeme der Sozialen Sicherheit

Die Ziele der Sozialen Sicherheit sollen in Österreich durch drei verschiedene Systeme erreicht werden.

a) Sozialversicherung (einschließlich Arbeitslosenversicherung) 
b) Versorgung (Kriegsopferversorgung, Heeresversorgung, Opferfürsorge, Pflegevorsorge
c) Sozialhilfe

Grundsätzliches zur Sozialversicherung

• Pflichtversicherung

• Keine Riskenauslese

• Solidaritätsprinzip: Bei der Privatversicherung ist die Höhe der Beiträge den

• Sozialer Ausgleich

Zweige der Sozialversicherung

• Krankenversicherung 
  (wenn die Krankenbehandlung notwendig ist, bei „positiver Beeinflussbarkeit“)
  Gesundheitsleistungen, Prävention, Rehabilitation, Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit, Hauskrankenpflege
• Unfallversicherung
  Unfallverhütung und Verhütung von Berufskrankheiten, Erste Hilfe, Unfallheilbehandlung, Rehabilitationsaufgaben, Unfallrente, Hinterbliebenenrente
  Leistungspflicht nach Arbeitsunfall / Berufskrankheit
• Pensionsversicherung

• Arbeitslosenversicherung

Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Karenzurlaub (wird seit 1997 von den Krankenkassen bezahlt)

Beziehungen zu den Vertragspartnern

Es liegt ein Gesamtvertrag vor, welcher sich in drei Bereiche unterordnen lässt:

a) allgemeinen Prinzipien und Voraussetzungen Sachleistungsprinzip, Zuweisung (Fragestellung, Verdachtsdiagnose)
b) Testverfahren  muss im Konnex zu einer Krankheit im soz.ver.rechtl. Sinn stehen
c) Verpflichtungen

• Persönliche Leistungspflicht

• Ökonomiepflicht

• Mindeststundenanzahl: mind. 27h, 5 Tage

• Nebenbeschäftigung:  <20 Wochenstunden

• Kündigungsverzicht – beidseitig 3 Jahre

• Anzahl der Vertragspsychologen

• Honorar: Höhe des Stundenhonorars, das auf die Testzeit umgelegt wird.

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Klinisch-psychologische Behandlung

Nur die diagnostischen Leistungen sind bisher Kassenleistungen! 

Probleme:

• Der Begriff „psychologische Behandlung“ ist gesetzlich weder definiert noch abgegrenzt

• Das Psychologiestudium ist auf eine Krankenbehandlung nicht ausgerichtet

• die post-graduelle Ausbildung ist zu wenig, sie reicht nicht aus, um eine Qualitätssicherung

im Rahmen der Behandlung von Kranken zu gewährleisten.

• Abgrenzungsprobleme zur Psychotherapie 

Rechtliche Grundlagen des Psychologenberufes

Titelschutz

Schaffung eines neuen freien Berufes

Psychologengesetz regelt die Ausbildung zum klin Psy., die weitere Voraussetzungen zur Berufsausübung sowie die Berufspflichten.

Der Gesetzgeber hat mit dem Psychologengesetz zwar einen neuen Beruf geschaffen, er sieht aber keine Strafsanktion vor, wenn jemand, der die Ausbildung nicht absolviert hat, dennoch eine psychologische Tätigkeit ausübt. (Die Person hat allerdings schlechtere Karten vor Gericht, falls einem Klienten etwas zustößt).

Berufspflichten

Zuwiderhandeln Verwaltungsstrafe

3.1 Abschluss des Behandlungsvertrages

zwischen Therapeut und Klient

3.2 Persönliche und unmittelbare Berufsausübung

allenfalls in Zusammenarbeit mit Vertretern ihrer oder einer anderen Wissenschaft auszuüben. Hilfspersonen ok, nach ihren genauen Anordnungen und unter Aufsicht

3.3 Gewissenhafte Berufsausübung

nach bestem Wissen und Gewissen, unter Beachtung der Entwicklung der Erkenntnisse der Wissenschaft auszuüben. Diesem Erfordernis ist insbesondere durch den regelmäßigen Besuch von in - oder ausländischen Fortbildungsveranstaltungen zu entsprechen.

3.4 Verschwiegenheitspflicht

Psychologen und Hilfspersonen zur Verschwiegenheit über alle bekannt gewordenen Geheimnisse verpflichtet. Abzuklären, was tatsächlich als Geheimnis gelten soll. Es kann durchaus vereinbart werden, dass bestimmte Informationen und Tatsachen weitergegeben werden können (z.B. Diagnosen).

In Ausnahmefällen kann jedoch auch der Bruch der Verschwiegenheitspflicht rechtmäßig sein, nämlich wenn eine Gefährdung des Lebens oder der Gesundheit des Klienten oder eines Dritten vorliegt.

bei Minderjährigen gegeben: den gesetzlichen Vertreter des Minderjährigen über äußere Daten der Behandlung informieren, nicht jedoch über Gesprächsinhalte und vertrauliche Mitteilungen

3.5 Werbeverbot

jeder unsachlichen und unwahren Information im Zusammenhang mit der Ausübung ihres Berufes zu enthalten. keine Übertreibungen oder Irreführungen

Ethikrichtlinien für Klinische– und GesundheitspsychologInnen

Allgemeine Grundsätze

1. Wahrung der Würde aller anderen
2. Tätigkeit nicht als einseitige Anpassung des Individuums an die Gesellschaft.
3. Aufträge, die ethischen Richtlinien nicht genügen, sind abzulehnen.
4. Autonomie nicht einschränken.
5. keine Unwahrheit bzgl. Qualifikation 
6. Grenzen beruflichen Wissens berücksichtigen, Kompetenz durch Förderung erweitern, Fortbildungspflicht
7. Arbeitstechniken am Stand der WIssenschaft
8. äußeren Arbeitsbedingungen entsprechen Anforderungen für Berufsausübung
9. Inkompetente Ausübung anderer unterbinden

SPEZIELLE GRUNDSÄTZE...

Beziehung zu Klienten

1. spezifische Verantwortung, die in allen Handlungen KlientInnen gegenüber bestimmend ist.
2. respektieren die Integrität 
3. Zustimmung des Behandelten  
4. Auskünfte über die Behandlung, insbesondere Art, Umfang und Entgelt, zu erteilen
5. Wenn Rücktritt von Beruf, Klienten rechtzeitig informieren um psychologische Versorgung sicherzustellen
6. professionelle Beziehung nicht in sexueller oder andere Weise ausnutzen
7. problematische Persönlichkeitszüge auch unabhängig vom Gegenstand der Klientenbeziehung ansprechen, auf Hilfsmöglichkeiten aufmerksam mach
8. Bei Aufzeichnungen Klienten um Erlaubnis
9. Untersuchungsergebnisse in verständlicher Weise mitteilen.

Schweigepflicht

1. Berufsgeheimnis. Verschwiegenheit gilt für Mitarbeiter, Praktikanten und Angestellte.
2. Informationen und Ergebnisse nur mit Einwilligung Betroffener weitergegeben werden. Der Psychologe ist verpflichtet, Klienten die Grenzen der Schweigepflicht darzulegen.
3. Infos aus der Praxis für den Unterricht oder die Veröffentlichung: Anonymität, im Zweifelsfall ausdrückliche Einverständnis einholen.
4. Verletzung der Verschwiegenheitspflicht kann in einer Notstandslage entschuldbar sein um drohenden bedeutenden Nachteil von sich oder einem anderen abzuwenden. 

Beziehung zum Auftraggeber

1. auf berufsethische Verpflichtungen hinweisen
2. Aufräge, die nicht fachgerechtes oder anderen ethischen Grundsätzen zuwideres Arbeiten abverlangen ablehnen
3. Möglichkeiten und Grenzen aufzeigen
4. Ergebnisse nur wennfür Auftrag relevant weitergeben

für Psychologische Gutachtenerstellung

1. Objektivität
2. Auswahl der Untersuchungsverfahren aus Fragestellung herleitbar
3. Testverfahren dem Untersuchungsziel entsprechend hinsichtlich Aussagekraft reflektieren
4. Gutachten auf Basis mehrerer Datenquellen
5. Aussagen Dritter von eigenen abheben
6. Gutachten in verständlicher Sprache
7. Klarheit wies zu Befund und Stellungnahme kommt

für Forschung

1. Rücksichtnahme auf alle in die Forschung Miteinbezogenen
2. Bedingungen, die Nachwirkungen für Probanden ergeben können bei Planung aussschliessen - Bei möglichen Nachwirkungen darauf hinweisen, Proband muss frei Bereitschaft erklären das Risiko einzugehen.
3. keine körperlichen oder seelisch belastenden Situationen - nur wenn nicht anders untersuchbar, Proband muss einwilligen
4. Bei Beobachtung und Aufzeichnung - Informationspflicht, Einverständnis von Proband - wenn wissenschaftlich vorherige Information nicht möglich, nachher informieren, Möglichkeit des Probanden Registrierung zu annulieren.
5. Tierschutzgesetz
6. Bei Auswertung nix auslassen

für post graduelle Weiterbildung

1. AusbildungsteilnehmerInnen auf die ethischen Konsequenzen ihrer Tätigkeit aufmerksam machen
2. in einer ihrer Persönlichkeit, ihren Fähigkeiten und ihrem Ausbildungsstand angemessenen Weise beschäftigen und fördern
3. Privatsphäre aller Beteiligten respektieren
4. volle Aufklärung über den Ausbildungsvertrag, Transparenz

für Beziehung zwischen Psychologen und Berufskollegen

Allgemeiner Grundsatz: loyal, tolerant und hilfsbereit.

1. Grundsätze für die kollegiale Zusammenarbeit
2. offen für wechselseitige Konsultation und Kooperation, Vertretung von Kollegen in Krisenfällen und bei der Zuweisung
3. Berufskollegen einen dem Berufsstand angemessenen Vertrag anbieten.
4. Gemeinschaftspraxen vertraglich regeln
5. den Auszubildenden nur Aufgaben übertragen, die persönlichen und fachlicher Kompetenz, Belastungsfähigkeit angemessen sind. Sklavenhaltung für untergeordnete Hilfstätigkeiten ist unzulässig.

Berufskodex für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

Der psychotherapeutische Beruf

dient der umfassenden, bewussten und geplanten Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich – psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Behandelten und einem oder mehreren Psychotherapeuten. Ziel: bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundung des Behandelten zu fördern.

Fachliche Kompetenz und Fortbildung

nur anbieten wofür entsprechende Qualifikation und Kompetenz wurde
Fortbildung
fortlaufender oder periodischer Supervision reflektieren.
kollegialer Austausch, kritische Reflexion und fachlicher Diskurs

Vertrauensverhältnis, Aufklärungs- und besondere Sorgfaltspflichten

Behandlungsvertrag im engeren Sinn betreffende Verpflichtungen und Rechte:

• freien Psychotherapeutenwahl;
• sorgfältige Abklärung der Verhaltensstörung oder Leidenszuständen, gegebenenfalls Konsultation anderer Berufsgruppen
• strikte Wahrung der Freiwilligkeit
• Aufklärung über Art und Umfang der geplanten psychotherapeutischen Behandlung;
• Schutz der Persönlichkeitsrechte der Patienten, Geheimhaltung
• Information über die Absicht von der jeweiligen Behandlung oder von der Ausübung des Berufes zurückzutreten.

Psychotherapeutische Leistungen in der Öffentlichkeit

• Führung der Berufsbezeichnung mit in Psychotherapeutenliste eingetragenen Zusatzbezeichnungen
• Unterlassung jeglicher Irreführung
• Werbung:  fachliche Gesichtspunkte vor kommerziellen Gesichtspunkten

 Zusammenarbeit und Kooperation

• kein unsachliches Konkurrenzverhalten
• keine unsachliche Kritik aber bei Verdacht unlauteren Verhaltens nicht schweigen

Kollegiale Zusammenarbeit mit Angehörigen des psychotherapeutischen Berufes in Ausbildung

• unter Supervision stehende Therapeuten für psychotherapeutisches Handeln selbst verantwortlich.
• Auszubildenden nur Aufgaben übergeben, die der fachlichen Kompetenz und Belastungsfähigkeit angemessen sind

Psychopathologische Modelle

tiefenpsychologisches oder psychodynamisches Modell (Basis unbewusste, innere Konflikte der Menschen)

Es oder id: Lustprinzip, strebt nach Befriedigung, durch Libido gespeist

Ich: differenziert sich aus Es, weuk Bedürfnisse nicht immer erfüllt werden, Realitätsprinzip

Abwehrmechanismen: Verdrängung, Verleugung, Verschiebung, Projektion

Über-Ich: erwächst aus Ich, weil Eltern beibringen, dass manche Ich Impulse unerwünscht sind, Introjektion elterlicher Werte, Entwicklung eines Gewissens

Techniken: Freie Assoziation, Deutung des Therapeuten, Katharsis, Ein Problem durcharbeiten

humanistisch – existenzielles Modell (Werte und Wertentscheidungen für Individualität und Erfüllung)

Gesprächstherapie (Rogers)

Begründer: Carl Rogers (1902-1987)
Bedingungen: Empathie, Toleranz und Echtheit
Weg in die psychische Störung: in der Kindheit. Wir alle haben grundlegende Bedürfnis nach positiver Wertschätzung von unseren Bezugspersonen
Häufig übernehmen Kinder fremde Wertmaßstäbe, für positive Selbstbewertung müssen sie sich dann selbst sehr selektiv wahrnehmen & Gedanken und Handlungen, die nicht den Maßstäben entsprechen leugnen.
Durch Selbsttäuschung wirdSelbstverwicklichung unmöglich

Gestalttherapie (Perls)

Begründer: Frederick (Fritz) Perls in den 50er Jahren; humanistische Theorie 

Weg: zu Selbsterkenntnis und Selbstannahme durch  Frustration und Herausforderung der Klienten.

Techniken: Frustration, Rollenspiele, vielfältige Regeln und Spiele. 

Logotherapie (Frankl)

Weg: Durch Bewältigung ihres eigenen Leidens soll der Existenz des Klienten Sinn und spirituelle Bedeutung gegeben werden.

soziokulturelles Modell

• der kultursensitiven Therapie: Ansätze, die die besonderen Bedürfnisse von Minoritäten in der Gesellschaft ansprechen.
• Gruppentherapie: Ein ähnliches Format wie die Gruppentherapie haben Selbsthilfegruppen. Hier erfolgen die Treffen jedoch ohne die direkte Anleitung eines professionellen Klinikers.
• Familientherapie: Wurde in den 50er entwickelt. Die Therapeuten treffen sich mit allen Familienmitgliedern, weisen auf problematische Vorgehensweisen und Interaktionen hin und helfen der ganzen Familie sich zu ändern.
• Partnerschaftstherapie: Sie ist wie die Familientherapie auf die Struktur und Kommunikationsmuster der Beziehung ausgerichtet.
• Gemeindenahe Versorgung: Soziokulturelle Prinzipien folgend ermöglicht es die gemeindenahe Versorgung Klienten, vor allem solche mit schwerwiegenden psychischen Störungen, in vertrauter Umgebung Behandlung zu empfangen.

Lerntheoretische oder Verhaltenstherapeutisches Modell (zugrunde liegende Denkprozesse und -inhalte)

Lerntheoretische Erklärung gestörten Verhaltens
operante Konditionierung – Skinner; Modelllernen; klassische Konditionierung – Pawlow

das Kognitive Modell (Repräsentationen der Wirklichkeit)

Aaron Beck und Albert Ellis (60er)

Kognitive Erklärungen gestörten Verhaltens
Wenn wir erfolgreich sind entsprechen kognitiven Repräsentationen der Wirklichkeit und sind nützlich, sonst Schmerz & Schädlichkeit.
„Denkfehlern“: bei Depression selektive Wahrnehmung, Überbewertung, Übergeneralisierung

Kognitive Therapien
neue, funktionellere Arten des Denkens lernen!

das biologische Modell (organische Prozessen)

Psychische Krankheiten als Störungen in Hirnanatomie und -physiologie (Neurotransmitter...)

Quellen biologischer Abweichungen

• Vererbung (Genetik),

• Evolution und

• viraler Infekt 

VERHALTENSTHERAPIE! Hintergründe und Entwicklung

Verhaltenstherapie ist der Versuch, den gesamten empirischen und theoretischen Wissensbestand, wie er durch den Einsatz experimenteller Methoden in der Psychologie und ihren Nachbardisziplinen (Physiologie und Neurophysiologie) angesammelt werden konnte,in systematischer Weise zu benutzen, um Entstehung und Beibehaltung abweichender Verhaltensmuster zu erklären, und weiterhin der Versuch, dieses Wissen bei der Behandlung oder Prävention solcher Fehlverhaltensweisen einzusetzen, und zwar mit Hilfe kontrollierter experimenteller Untersuchungen am einzelnen Patienten.

Methodologisches Grundverständnis / Behaviorismus

Behaviorismus: drei Grundpositionen

• metaphysische Behaviorismus: lehnt die Existenz eines Bewusstseins bzw. psychischer Ereignisse ab (Watson)
• radikaler Behaviorismus: Welt=1Stoff, Psyche=sprachliche Illusion (Skinner)
• methodologischer Behaviorismus

Ätiologie

Prädispositionen

Vorexistierende genetische, somatische, psychische oder soziale Merkmale

Auslösende Bedingungen

psychische, somatische oder soziale Bedingungen lösen Erstauftreten aus

Gesundheitsfördernde Bedingungen

Salutogene Faktoren (z. B. emotionale Stabilität, soziale Unterstützung, tragfähige Beziehungen, die Wahrnehmung von Sinnhaftigkeit, Problemlösefähigkeiten, soziale Kompetenz und Kommunikationsfertigkeiten) können auf alle drei Klassen von pathogenen Faktoren einwirken. 

Verfahren

• Basisfertigkeitenwie Gesprächsführung, Beziehungsgestaltung und Motivationsarbeit.
• Störungsübergreifende verhaltenstherapeutische Maßnahmen, i.e. Konfrontationsverfahren,  Entspannungsverfahren, operante Methoden, kognitive Methoden...
• Störungsspezifische Therapieprogramme, zugeschnitten auf spezielle Gegebenheiten

Empirische Überprüfung

Wirksamkeit

Spezifität:  Vor Allem spezifische Wirkfaktoren operieren

Nonspezifische Wirkfaktoren, wie die therapeutische Beziehung, sind i. A. nur für einen geringen Teil der Ergebnisvarianz verantwortlich

Dauerhaftigkeit verhaltenstherapeutischer Wirkungen ist insgesamt gut belegt.

Rückfallraten 20-30% vs 60-80 bei Medis

Übertragbarkeit aber fraglich: eher im Sinn von "Efficacy" wirksam

Sequenzmodell

1. Selbsthilfe, Laienhilfe
2. Beratung, stützende Gespräche
3. Gezielte Therapie der psychischen Störung
   a) Verhaltenstherapie,
   b) Andere psychotherapeutische oder medikamentöse Interventionen
   c) Langzeitbegleitung nach gescheiterter Therapie

Therapieforschung

Effektivität

1. »efficacy«, unter optimalen Bedingungen, interne Validität
2. »effectiveness«, unter unter Versorgungsbedingungen, externe Validität
3. »efficiency«. Kosten / Nutzen

Zeitliche Stabilität
Ursachen: möglichst viele Alternativhypothesen suchen

Veränderungsmerkmale 

1.Therapeutenvariablen
2. Patientenvariablen
3. Variablen des therapeutischen Verfahrens
nicht Etikett sondern konkrete Benennung des Vorgehens (Settings, Finanzierung Therapigenaue Beschreibung des Verfahrens)
4.Zeitliche Strukturvariablen: z. B. Verteilung und Frequenz der Sitzungen, Dauer der Therapie

Äquivalenzhypothese
(die Auffassung alle Therapieverfahren wären gleich wirksam = falsch)
1.Äquivalenz im Ergebnis
2. Äquivalenz im Inhalt, d. h. keine Unterschiede im Verhalten der beteiligten Personen und
3. Äquivalenz in den Mechanismen der Veränderung

Vergleichbarkeit

Ebenen für Vergleichbarkeit von Verfahren:

motorisch-beobachtbares Verhalten, kognitive Prozesse und psychophysiologische Reaktionsmuster.

Therapiedauer: 75% der Patienten zeigen nach der 26. Sitzung eine Verbesserung, Trend zur Kurzzeittherapie (USA10 Sitzungen)

Ausgewählte Probleme

Spontanremission

Eysenck (1952): nach 2 Jahren Neurotiker spontan zu etwa 2/3 eine deutliche Besserung, vergleichbar mit Effektivität traditioneller PT.

Kontrollgruppen

randomisierte klinische Studie« = Goldstandard in der Psychotherapieforschung.

• Kontrollgruppen als unbehandelte Gruppen (Warte-Kontrollgruppen): ehtische Probleme
• Placebo-Kontrollgruppen bzw. Kontrollgruppen mit unspezifischen Behandlungsbedingungen: Placebo selbe Ebene, daher eingeschränkte Bedeutung
• Kontrollgruppen mit alternativen Behandlungen: Neue Verfahren müssen Überlegenheit zeigen

Klinische vs. statistische Signifikanz

Behandlungsintegrität

Wird Therapie auch angewandt wie im Manual? erst im Nachhinein (Video) überprüfbar

Patienten in Therapiestudien

zufällige Auswahl nicht möglich, Klienten kommen wenn Veränderung unabdingbar, organisatorisch dazu in der Lage, Änderungsmöglichkeit sehen, von Studienleitung selektiert > Verletzungen der externen Validität, Generalisierbarkeit eingeschränkt 

Nebenwirkung und Misserfolg

• Misserfolge im Vorfeld der Therapie (z.B. soz, finanziell Barierre)
• Ablehnung oder Abbruch der Behandlung (Akzeptanz)
• Misserfolge im engeren Sinne:  keine klinisch signifikanten Verbesserungen, Beachte neben technischen Fehlern: sekundären Krankheitsgewinn, Automatisierung (Sucht)
• Therapeutische Rückfälle als Misserfolge?

Therapieindikation

vier Stufen:

1. Entescheidung durch Laien
2. Professionelle außerhalb des Gesundheitssystems
3. Angehörige des Gesundheitssystems ohne spezielle psychotherapeutische Qualifikation
4. Entscheidung durch Psychotherapeuten

Fragen

• Ist im konkreten Fall überhaupt Psychotherapie angezeigt?
• Wenn ja, welche psychotherapeutische Maßnahmen?
• Wie können die Maßnahmen an den Einzelfall bzw. den Verlauf der Behandlung angepasst
werden?
• Welche Patienten sind für die von einer Einrichtung oder einem Therapeuten angebotenen
Methoden geeignet?

Strategien zur Beantwortung dieser Fragen:

• Selektive Indikation: z.B. geeignete Therapieverfahren für bestimmte Patienten auswählen.
• Adaptive Indikation: Anpassung des therapeutischen Vorgehens an den jeweiligen Einzelfall
• Prozessuale Indikation: wenn Anpassung erst im Verlauf des therapeutischen Prozesses erfolgt.
• Differenzielle Indikation: Entscheidung zwischen verschiedenen Therapieverfahren. (Problem: riesige faktorielle Versuchspläne)

Ein pragmatischer Ansatz

• Bei spezifischen Störungen und Problemkonstellationen möglichst die dafür empirisch abgesicherten Verfahren anwenden.
• Anpassung an den Einzelfall nach Problemanalyse und Therapieverlauf

Dabei beachten:
• individuelle Stärken und Schwächen
• Persönlichkeit
• Motivation
• Lebenssituation
• Therapiesetting
• Mögliche Interaktionen der genannten Faktoren

Therapeutisches Handeln als individueller Konstruktionsprozess

Entspannungsverfahren

Selbstmanagment

Therapeutische Settings